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Avviso modello domanda scrutatori

Modello di domanda di inserimento nell'elenco degli scrutatori dei seggi elettorali.

 

 

                                                    AL COMUNE DI

                                                                              (Ufficio Elettorale)

              SUTERA

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’elenco degli scrutatori dei seggi elettorali.

Io sottoscritto/a ....................................................................................................................................
nato/a a ......................................................................................................... il ..........................................
residente in .................................................................................................................................................
Via ..................................................................................., n. .................... Tel. .........................................

CHIEDO

Di essere inserito nell’elenco delle persone idonee all’ufficio scrutatore di seggio elettorale per la costituzione degli Uffici di sezione relativi alle votazioni che si svolgeranno nella giornata del 28 ottobre 2012,

Per lo scopo

DICHIARO

1°) di essere elettore/elettrice di codesto Comune;

2°) che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e
23 del D.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni;

3°) di essere in possesso del seguente titolo di studio: ..................................................................................
.....................................................................................................................................................................

IL/LA RICHIEDENTE

Data ....................................................                                   ............................................................


UFFICIO ELETTORALE

Si trasmette all’Ufficiale elettorale e si certifica che il richiedente è iscritto su queste liste elettorali generali al n. .................., con il seguente titolo di
studio ......................................................................

.........................................

Timbro

 


Il Responsabile del Servizio
..........................................................

UFFICIO ELETTORALE COMUNALE

 Iscritto/a

 Non iscritto/a, perché ........................................
.................................................................................

Verbale n. .................... del ....................................

Timbro

 


Il Responsabile del Servizio
..........................................................